02nd May 2008
当日置顶: 也谈阑尾炎
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医生：你很可能患了阑尾炎，做手术是目前最佳的选择。
病人：“很可能”？不能确诊吗？
医生：我不能说“确诊”，只能说患阑尾炎的可能性很大。
病人：可能性有多大？
医生：具体到你身上无法说多大，发生了就是100%，没发生就是0。
病人：你们刚才不是又抽血化验又做了很多检查了吗？
医生：几乎所有的检查都只能提供间接的证据，不能凭检查就能确诊。如果任检查就能确诊那就不需要医生了。
病人：如果没有确诊就做手术，那万一不是阑尾炎怎么办？
医生：这种情况有，但很少发生。
病人：你们当医生的怎能这样不负责任？！
医生：我们就是负责任才对你说这样的话。
……
这不是虚构，这是几乎天天发生在我们中国医院的真实对话。现代医学如此昌明，这小小的阑尾炎就真的不能确诊？可以说是，也可以说不是。
说是，是因为“确诊”这个词在医学上有特定的含义——显微镜下的诊断才能叫确诊，除此之外的诊断都只能是临床上的或者影像学的诊断。所以有时候医生被逼急了就会说：“你想确诊只能开刀！只有开刀才能确诊！”起码开刀后有大体诊断（即肉眼所见）。鉴于此，手术前说“确诊”的医生只会是江湖医生。
说不是，其实一个负责任的医生能对病人说“你很可能患了阑尾炎”，就说明医生心中已有了很大的把握。多数的阑尾炎病人开始时会有部位不确定的上腹或者脐周围的疼痛，大约几个小时后腹痛的部位变得明确，而且固定在右下腹，这种情况医学上称之为“转移性腹痛”。所以有很多病人就会抱怨，他最初来就诊时的医生只说他患了胃炎，没能看出是阑尾炎。在腹痛未转移到右下腹时一般的医生很难判断。腹痛转移并固定后，医生作体检时就会发现右下腹有很小范围的腹肌紧张，并且此处压痛最明显，如果有这些典型的表现，医生诊断阑尾炎已有极大的把握，结合血白细胞的升高、排除尿石症和妇科情况，临床诊断阑尾炎基本就能成立，但鉴于前面提到的情况和中国目前的医疗环境，我相信没有一个正规医生敢对病人说“确诊”二字。
难道就没有办法确诊？“医学昌明”只是媒体的说法，是误导，在临床上混过一段时间的医生都知道，医学并不昌明，就连阑尾炎这么小的疾病都没有办法确诊。《克氏外科学》第16版提到，B超对阑尾炎的敏感性达85%，特异性达90%，但其后面提了一句：“然而，这是一项高度依赖于检查者的方法。”其提到，诊断标准包括阑尾直径、阑尾内粪石、阑尾粘膜下层中断、阑尾周围液体积聚或包块形成，我院用B超检查阑尾也有多年，但他们的报告最多只提及“右下腹混合性包块”，上面这些有价值的声像改变根本未见过，我去过的其它大医院也有这些情况。更何况这些声像改变也只能是间接证据，并不能作为诊断的金标准，所以有一定的敏感性和特异性，还有一定的假阴性率和假阳性率。因此在中国想用B超来诊断急性阑尾炎暂时还不行。
《克氏外科学》第16版还提到，可以用CT来诊断阑尾炎。但CT检查价格非常昂贵，且同时还要做静脉增强对比和经肠道注入造影剂，在“看病贵、看病难”的中国你向病人提出用CT诊断阑尾炎，病人不投诉你才怪。其它如核素检查就更不用提了。
所以起码到目前为止，医生只能凭临床诊断急性阑尾炎，并建议病人行阑尾切除术。有诊断错的吗？有，而且很多。常见的有妇科疾病、美克尔憩室炎、尿石症、消化道穿孔、结肠癌等，这些只是常见的，不常见的还有过敏性紫癜、肠梗阻、肠道异物、网膜扭转、腹腔内异物（牙签）、腹腔结核、腹型癫痫……数都数不完，很吓人吧，真的发生了怎么办？该怎么办就怎么办呗。其实只要医生能用心去问病史和体检，并做好相关的辅助检查，误诊的机会是不大的，如果医生真的做到了该做的但还是误诊了，病人也只能自认倒霉（医生也自认倒霉），这时该做的就是与医生配合，好好治疗现在的疾病了。
阑尾炎就只能手术治疗吗？这个问题病人也经常问。一般来说，单纯性阑尾炎（不一定是误诊，也是阑尾炎的一种类型）、化脓性阑尾炎和坏疽性阑尾炎都主张早期手术，效果最好，并发症最少。当然非手术治疗对部分病人也有效，但复发率很高，而且一旦非手术治疗无效时再进行手术治疗，术中术后的并发症就比早期手术高很多，所以现在对这几类阑尾炎基本不主张非手术治疗，除非有禁忌症或极个别情况（如海员）。
阑尾周围脓肿是指阑尾炎波及周围腹膜腔，人体的防御机制动员肠管和网膜将阑尾包裹，局部形成一炎症包块。此时若强行手术，将可能误伤肠管，可能找不到阑尾，术后可能发生肠瘘、肠梗阻、切口感染等并发症，还可能要做第二次手术，所以一般此时主张先行非手术治疗，待炎症完全消散后再切除阑尾。但阑尾周围脓肿的形成时间并无确定的说法，寻正说：“阑尾炎发作在4日内，都必须要手术，7日后多采用保守疗法，4－7日则要视情况而定。”我为此查了多本中英文的专业著作，都没有此提法，因为这和阑尾本身炎症的程度以及病人就诊的早晚有很大的关系。以我本人的经验，一旦病人就诊时发病已超过三天，右下腹可触及包块，B超也见范围较大的包块，此时行手术治疗就相当危险，我一般会主张病人抗炎治疗，腹痛控制后就可以出院，待三个月后择期手术，如腹痛不能控制或者出现高热，则迫不得已要行脓肿引流。
阑尾切除术可以开腹做，也可以经腹腔镜做，有循证医学的证据表明，对前二种阑尾炎行腹腔镜手术较开腹手术有统计学意义的优势，但病人却体会不到，而对坏疽或穿孔的阑尾炎行腹腔镜手术有无优势，目前仍有争议。
寻正关于“单纯性阑尾炎”一些提法，令人怀疑寻正有无在中国当过外科医生。几年前，我们一位责任心较强、技术很好的医生遇到一位女性腹痛病人，经B超检查及妇科会诊后诊断为急性阑尾炎，然后行腹腔镜手术，术中诊断为盆腔炎，我们这位可爱的同事就向寻正学习，直接告诉家属病人患的是盆腔炎，本不需要手术治疗，结果可想而知，家属告状一直从医院告到、政府、卫生局，事情扰攘了几周才不了了之。
阑尾炎是一个小病，阑尾切除术也是一个小手术，但面对小小的阑尾，高达30%的误诊率，不知有没有高手敢说人类已经攻克了“阑尾炎”？
此处回复寻正：由于对这个博客不太熟悉，误删了你的评论，很对不起，如果有空，有劳你重新贴出来。但这不影响我对你的回复。
究竟是“4-7日”还是“3日”？我提出来只是为了提出来，这只是我个人及所在医院的见解，并没想“把医学搞得跟做算术一样”，也并不想就此问题与你争论。
仔细读读原文：“中国的医生大多会下一个单纯性阑尾炎的诊断，以堵患者的嘴，实际上用不着”。我举的例就是一个“用不着堵患者的嘴”的医生，结果你也看到了。就凭你对中国医疗现状的了解，稍有经验的医生都会嗤之以鼻，犯得着我攻击？
有点好奇如果是发生误诊，目前医院的规章制度是怎么样的？
比如文中倒数第二段的女病人的情况，怎么处理，是否会告诉病人她的真实病情呢？
回复寻正：由于对这个博客不太熟悉，误删了你的评论，很对不起，如果有空，有劳你重新贴出来。但这不影响我对你的回复。
回复flyisland：
发生了误诊，如果正规处理，那就要看医生有无违反常规，如果无，就属正常情况，不应该追究。如果有违反，并且造成了不良后果，就要处罚。
但在目前的中国，医生在术前就会面面都说到，如果真的发生了误诊，我们也会用“单纯性阑尾炎”去“堵住病人的嘴”，并且告诉他同时还发现了另一种疾病，可以一起治疗，大多可以蒙过去。当然也不是说医生诊断了单纯性阑尾炎就是误诊，临床上单纯性阑尾炎还是有相当一部分的。