Archive for the ‘中国医学生’ Category
星期一, 12月 3rd, 2007
还没等赵景说话，王主任已经开始询问病人详细的经过，并且嘱咐病人不要紧张。让护士注意监测血压，抽血查血常规和血型，以备急用。交待完这一些，王主任对赵景说：“把你写的病历拿来。”赵景感到肯定不能按时下班了，果然主任看过自己的病历之后说：“小赵，这个病历得重写。”然后拿过红笔，一边在赵景好不容易写完的病历上作着标记一边说：“这里，问病史不可以这个问法，你不能带有提示性的提问，你问病人是不是空腹容易痛，可能很多人饿的时候都会感觉胃不舒服，这不能成为消化性溃疡的诊断根据；还有这里，病人既往有没有大便发黑的情况，最近一段时间体重有没有变化，这些最基本的情况你都没有问，这两个月你是怎么学的？再看这里，查体为什么不写肠鸣音，如果这次病人发生的大量出血，你没有检查肠鸣音就是一个重大失误……”把赵景说的脸红脖子冷。自己工工整整写的病历瞬时间变成了坏孩子的家庭作业，到处都是红色的删除线和标记。不仅如此，主任干脆把赵景的医嘱也废掉了，抑酸药全部停用，改为凝血酶和纤溶抑制剂，主要止血。进一步检查也废掉了胃镜，而先做结肠镜。主任说的有道理，如果是上消化道出血，出血颜色是暗红色肯定是非常大量和迅速的出血，病人肯定会有低血容量表现，甚至休克，现在病人只是少量出血，出血部位肯定是在下消化道。
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赵景重写病历一直写到7点钟，距下班时间已经过了两个小时。好在不用再去找黄英签字了。食堂里已经没有饭了，赵景到附近的一家小餐馆要了一碗米线。回到宿舍，赵景尽量不愿意再想病房里的事情。病人是死是活，有值班医生，实在处理不了会直接通知主任。能休息的时候尽量休息，这是在本科期间在外科实习的时候一位老师说过的话，后来看GA，Baily医生对第一天上班的实习生说：“这里是睡觉的地方，只要能睡就过来睡，如果能继续睡就继续睡。”有种似曾相识的感觉。
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赵景第二天才把病人的名字记住，因为习惯了把病人的床号代替病人。病人名叫崔基山，38岁。体型比较魁梧，比赵景高出半个头。板寸头，皮肤发黑。查房的时候他问赵景：“赵大夫我是不是不好的病。”“现在还不好说，等作完结肠镜就清楚了。”赵景例行公事的答复。这个答复显然不能让他满意：“您认为最有可能是什么病？按照您的经验。”赵景不知道怎么回答，如果说不是肿瘤就是炎症，这种答复显不出自己是医学专业的水平，但不这么说他也不知道怎么说，只好继续和稀泥：“现在猜什么病都没意义，必须等结肠镜确诊。”崔基山看继续问也问不出什么来，只好打听结肠镜可以哪天做，赵景告诉他日期和注意事项就走了。
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上午崔基山又再缠着黄英问病情，黄英不知道是赵景的病人，让他去找他的主管大夫，崔基山还没来得及细说黄英就扭头走人了。到了办公室，黄英对赵景说：“早点给2号床安排结肠镜，省得他老是缠着我。”她今天烫了个新发型，据说花了好几块钱，从早晨8点一直做到下午六点。赵景十分不理解女人尤其是黄英这样快接近四十岁的女人会花一整天的时间来给头发整容。
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崔基山入院的第三天下午，赵景陪着崔基山去内窥镜室做结肠镜。把崔基山扶到检查床上躺好。他有点紧张，赵景安慰了几句。结果结肠镜也没有做完，因为肠道准备不好，从乙状结肠往上就全是粪便干扰，但就是这么短短的几十厘米肠道已经发现了问题，在直肠和乙状结肠交界的地方发现了一个比较大的肿瘤，结肠镜的检查技师老关基本上可以肯定是恶性。赵景感到很无趣，这样病人就要很快转到外科进行手术治疗。但是病理没有回报之前，还无法最终确定。
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把崔基山送回病房，他的老婆找了个借口尾随赵景来到了办公室，问赵景结肠镜的情况。赵景告诉她：“因为肠道准备不是很好，所以只能看到了部分结肠，但是已经看到了明显的病变，根据我们关老师的意见，估计恶性的可能性比较大。”她怔了一下，然后又问：“恶性是不是就是癌啊？”“是的，”赵景接着说，“但是在病理回报之前还不能最终确定。”后半句是因为看到她眼里渗出泪水才补上的。看到这样安慰无济于事赵景只好又说：“你先不要着急，现在病理没有回报，是不是恶性还没有定论，也许不是恶性呢？虽然可能性不大，但还是存在的。”赵景为自己安慰人的水平感到羞耻。最后她的老婆还是带着两个泪眼走了，当然没有回到病房，而是先去卫生间整理一下。
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三天后的病理报告让赵景哭笑不得：粘膜慢性炎症。这连良性肿瘤都算不上。老关看到病理结果和自己的肉眼诊断不相符，也把诊断报告改成了：结肠息肉性质待定，建议复查。这样赵景也不必在崔基山面前撒谎了，把结肠镜的检查和病理报告传达给他，他和他老婆都很高兴，但是对于赵景提出的再做一次结肠镜感到不能接受。“不是病理就是确诊吗？”崔基山这几天显然没有闲着，已经知道病理诊断就是确定诊断这个医学常识了。赵景感到背上有针刺的感觉：“那也未必……”（待续）
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星期五, 11月 23rd, 2007
病人是一个38岁的男性，下岗工人，平时身体健康。近半年出现上腹部疼痛。赵景常规问了病史和作了体格检查，开始书写入院病历。初步诊断赵景写的是“消化性溃疡”，他对这个诊断比较自信，原因就在于他问病人是否有空腹疼痛，进食好转的时候病人给了他肯定答复。既然诊断了消化性溃疡，那么自然要给抑制胃酸的药物和进一步胃镜检查。
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下午病人的妻子来了，问病人的病情如何，赵景说：“从目前来看溃疡病的可能性比较大，但是确定诊断还要等胃镜。”病人妻子不好意思地说：“大夫，我对象现在是下岗，所以经济比较困难，所以您看用药上能不能照顾一下呢？”“其实溃疡病治疗并不贵，口服的法莫替丁每天只要一块钱左右就可以了。”赵景自信地说。对方考虑了一下说：“大夫您还是给用输液吧。本来他住院就很不情愿，这一住院不给他打吊瓶他肯定住不下去。我们也是在家捱了好长时间了，这次住院就想好好地检查检查。”
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赵景已经开始习惯这种情况，尽管按照教科书上的治疗，很多疾病不必静脉用药，甚至根本就不用吃药，但是一旦住了院，总要输液才算正常，否则不仅大夫觉得少了点什么，连病人都不认可。赵景就曾经被一个初诊胃癌的老太太指着鼻子骂了半个小时，就是因为住院两天赵景没有给她用任何的药物，只是安排一些确定诊断的检查，结果被她认为是不关心她。可气的是连病人的儿子儿媳一块帮着骂他，就为了能够更真实的隐瞒病人的病情。最后赵景给病人用上了静脉的抑酸药，当然是同类当中比较便宜的。也许最早的时候是大夫的过度治疗开了这个坏头，渐渐的被病人当成了天经地义的事情，现在则是两者互相促进，争论究竟是谁的错似乎已经没有意义了。
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赵景完成了病历找带教的黄英副主任医师签字，但是找遍了病房也没有看到她。赵景不太喜欢这位中年妇女，她总是讲自己当年实习的时候是如何聪明，老师如何赏识她，并且这么说的时候总是在批评赵景之后，让赵景自尊很受伤害。护士小熊看赵景在病房里来回地走，说：“你是不是在找黄大夫啊？我看到她好像下楼了。”“是吗？我这还要找她签字呢。”赵景着急地说。“要不然你先录入电脑吧，我们先把药领回来，要是她不同意再说。”赵景也只好同意了。
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忽然办公室的门被推开了，病人妻子脸色苍白，手里拿着一块卫生纸，大声喊：“大夫大夫，我丈夫出血了！”赵景脑袋立刻嗡了一声，同时也站了起来，看了一眼卫生纸上的血迹，是暗红色，有拇指大小的一块。赶紧去察看病人。看到病人平躺在床上，神志很清楚，显得有点紧张。血压和脉搏都很正常，手脚也还是温暖的。
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也许是病人妻子的声音太明显，主任王江齐也同时赶到了病人床边。（……待续）
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星期四, 11月 22nd, 2007
第一集：男性，38岁。腹痛
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赵景开始第二次实习了，第一次实习是在大学本科的第五年。实习中间因为要考研究生，间断的藏在宿舍里复习了，冒着被科教科发现批评的危险，好不容易靠近了这所二流的医科大学。但是这样一来，有好几个临床科室的实习几乎是一片空白，赵景希望通过研究生阶段的学习把这一块补回来，这也是很多同学的计划。
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但是现在的实习和本科阶段的实习不一样了。那个时候基本上是作为一名勤杂工，每天要重复大量繁琐的工作，开化验单、换药、拆线、写病程记录，最讨厌的就是写病程记录，尤其是在一个比较懒的带教老师手底下，而你的病程记录又写的凑合的时候，基本上这个活就是你的了。每个人平均要管六个病人，每2到3天必须有一次病程记录，危重病人还要随时记录，术后病人三天之内必须一天一次，每个病程记录内容不得少于三行。现在的实习，除了这些完全一样的工作，似乎多了一点权限，可以独立面对病人，可以正式的向病人家属交待病情。最恐怖的，要开始自己值夜班了。对于这个，赵景和自己的同学一样心里没底，他很清楚自己掌握的那点医学知识和实践还远远不到应付自如的程度。有些心内科专业的同学第一次值夜班的时候对护士说：“如果病人有情况，叫醒我的同时要把住院总叫来。”其实第一次值夜班大概没有几个人能够真正睡的着。他曾经听实习时一位老师说，自己第一次值夜班的时候一听到门外脚步声，自己的心跳就会跟着脚步声加快，脚步声越急促，自己的心跳越快，有时候甚至怀疑自己变成室上速了，要做颈动脉窦按摩。
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大概全世界的医学生们都要经历这样一个心惊胆战的阶段，赵景和同学一起在宿舍里看ER和GA，看到美国的实习医生第一次进病房也是一样的狼狈。经过一段时间的实习，赵景发现面对自己的尴尬，那些医生，也就是自己的老师都或多或少的有一些幸灾乐祸，越年轻的医生越明显。病房主任王江齐第一天就要自己独立管床值班，赵景吓坏了，拼命表示自己没有任何临床经验，对于突发情况也没有经过正规的培训。王江齐好像对他的表达一点任何怀疑，但也没有一点在意。似乎是说：“我知道你是菜鸟，但今天就算你是只蛋，也要给我把鸣打出来。”第一次值夜班，所有人都收拾好东西，脱下隔离衣就走了，丝毫没有把病房交给一个菜鸟的担忧，只是王主任嘱咐了一句：“有什么事情找住院总。”看来在他们眼里，赵景只不过是个夜间总住院传达员。
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好在两个月过去了，经过了三个死亡病人，两个心肺复苏病人，一个上消化道大出血病人和一个肝性脑病病人，共7个0睡眠的夜班洗礼，赵景和大部分的中国医学生一样，逐渐变得冷静下来。并且逐渐发现，作为医生，尤其是内科医生，很多时候只是作为一个诊断者。好的诊断未必有好的治疗，但错误的诊断大概不会出现好的治疗，甚至是杀死病人。好的诊断也未必一定是正确的诊断，有的时候正确的诊断反而看上去不那么好，几乎所有人都认为不可能的诊断最后被证明是正确诊断，这种事情不太多，但总会发生。内科的病例讨论，绝大部分是诊断问题的讨论，一堆人围坐在一起，对疾病的诊断发布看法，其间的推理过程、利害权衡，完全不亚于电视剧中的案情分析，当然电视剧中的东西大多比较弱智。
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医生都喜欢遇上典型的病人，就是那种症状和体征都与教科书上相符的病人，但是大部分病人都不典型。渴望典型病人只是医生偷懒的结果。但是谁不愿意自己的工作按部就班，又有多少人喜欢每天挑战不同的工作呢？但是赵景喜欢，或者说暂时喜欢，就像刚学会自行车的小孩子，每天都想尝试新的花样。
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赵景今天一上班就来了新病人，门诊诊断上写着“腹痛待查”。赵景一看到这种“待查”的病人就高兴。（待续……）
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