Archive for the ‘医学科普’ Category
星期五, 08月 15th, 2008
还是济南电视台，这次是一种叫做“水宜生”的喝水治百病的东西，昨天在《齐鲁晚报》上看到同样的报道。尽管也是那种一看就是假的骗人玩艺，想让老百姓认识也需要费一番工夫。最简单的就从它的发明人所谓的杨启彪“博士”入手。
骗子一般是会无限抬高自己的头衔的，比如院士、博士等等，既然杨启彪自称“博士”，那就看看他这个博士学位哪里来的。百度百科一下子就揭了老底，人家是美国高登大学的博士在读，相当于咱们的博士研究生。以前也有中医粉丝骂过我，说我博士在读怎么能说自己是博士，可惜我从一开始就表明我是博士研究生，只是中医粉丝搞不清楚博士研究生和博士的区别，弄懂以后又回过头来诬陷我。人家杨“博士”可不一样，在报纸和电视上都是明明白白的说自己是博士，只是这个百度百科老实了一点而已。杨启彪最高的学历可能是美国劳伦斯科技大学的MBA学位，奇怪的是，在他自己的介绍中，杨启彪2002年进入美国劳伦斯科技大学学习，同年获得了加拿大的永久居民身份。我对国外如何获得永久居民身份不太了解，但感觉杨博士的经历有点不同寻常，希望懂行的能够解释一下。
杨启彪还声称发表学术论文5篇，英文的是一篇没有，不管是用“yang qibiao”也好，还是“yang qb”也好。只好到中文当中找，找出了好几篇，名字叫做“杨启彪”的大概有两个人，一个是在某油田工作的“杨启彪”，他的工作范围和发表文章的时间都与1992就到南方一家公司上班的杨启彪不符，是另外一个人，剩下的杨启彪应该就是广告中的这位杨“博士”。从检索结果来看，杨启彪从1994年到1996年分别申请了多项保健品专利，包括保健床垫、保健气垫、保健靠枕、保健手帕等等。专利来源是“珠海经济特区天年高科技国际企业公司”。从2006以国际功能水专家身份回国开始，专利就变成了水宜生了，来源是杨启彪本人。可以看出，在杨启彪出国之前，他的保健品都是清一色的纺织品，出国拿了一个MBA学位，就突然变成了“归国功能水专家”了。不知道杨“博士”是不是也算“毅然”回国的。
再回头说说杨启彪的“水宜生”，实质上一种所谓用特殊材料制成的水杯，把普通水加入进去就能够产生所谓的“电解效应”，将酸性水变成碱性水，而碱性水是对人体有益的。我不是学化学的，但也知道将一种液体由酸性变成碱性，只有两种途径，一个是加入碱性物质，一种是施加能量。水宜生没有任何能源装置，所以只能是加入碱性物质，也许水宜生真是由碱性物质做成的，但那和电解效应又没有关系。原理上水宜生就要挑战基本的化学定律。
非常有趣的是，2006年我曾经和一个叫做“刘智仁”的水净化器生产者打了一仗。人家的原理到正好和这位杨启彪博士相反。刘智仁的水净化理论依据是他自己创立的“人体结垢学”，认为所有的疾病，包括肾结石、高血压、糖尿病、胃炎都是因为不同组织中碳酸钙沉积造成的，就像一个锅炉一样，而他的水净化器可以产生稀盐酸，能够溶解沉积的碳酸钙，从而起到包治百病的功效。看清楚了吗？一个是酸性水，一个碱性水，都能作广告，都想赚大钱，而我们的无冕之王们都可以接受，都愿意帮忙传播。
不过我相信，如果把杨启彪和刘智仁放到一起，两个人是不会打架的。甚至还会同仇敌忾，尽管这两个人不管从理论基础，还是产品的市场竞争都应该是水火不容。因为尽管骗子可能暂时得逞，但假的就是假的，成不了大气候，面对共同的敌人，骗子也知道团结一致的重要性。就如同孙刘联盟一样，都想着暂时度过难关以后找时机灭掉对方，但杨启彪和刘智仁们恐怕连所谓的称帝都等不到。
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星期四, 07月 31st, 2008
科普作家方舟子刚刚写了一篇介绍人体肠道气体来源的科普文章，写得很有趣。我也来凑趣写写关于人对自己肠道气体感觉的问题。通常与胃肠道气体相关的症状有嗳气、不自主吞气以及腹胀等等。嗳气主要是过多的由口排出气体，当然成分肯定和自另一个出口排出的大不一样。这里主要说说腹胀的问题，其实腹胀未必完全是气体的原因，但平时患者经常将腹胀的感觉描述为胀气。
作为一种症状描述，对腹胀的概念其实一直存在着一个误区，不管是中文还是英文。那就是对腹胀感觉和真正的腹部胀鼓的混淆。腹胀严格来说只是病人的一种主观感觉，并不一定伴有真正的腹部膨隆，甚至只有一少部分是对腹部膨隆的真实感觉。英文当中也是对腹胀有两个词，两个词的应用曾经甚至现在也存在一定混乱，一个是bloating，相当于腹胀的感觉，另一个是 distention，才是真正的腹部膨隆。有些英文版的医学专著上，这两个词的混用也是很常见的。本文主要讨论没有明显异常结构改变的功能性疾病引起的腹胀，这也是影响大部分病人的主要原因，其他有明确病理因素的腹胀，比如肠梗阻、电解质紊乱、肠道缺血等不属于本文讨论范围。
胀气感的产生原因，有很多解释，但没有一种可以解释全部的病人，包括气体产生过多，气体排出异常，肠道菌群失调（如小肠细菌过度增殖），精神心理因素，腹壁肌肉薄弱，腹壁肌肉异常舒张等等。腹壁肌肉异常导致的腹胀，目前看来可能性不大，至少对于绝大多数病人来说不是一个主要因素。剩下的可能机制中，除了精神心理因素以外，其他的都和气体相关，看来病人主观描述为胀气还是有一定道理的。
然而正像开头说的那样，感觉胀气的病人是否都有肠道气体的异常呢？或者说腹胀的病人都有真正的腹部膨隆吗？为了解开这些疑问，有人使用了实时监测病人腹围变化的方法，最开始是用一种可伸缩的软绳来测量，之后因为监测的不方便，和无法反映长时间内所有的腹围变化，有人使用了一种类似于动态心电图监测的装置，可以记录24小时之内病人的腹围变化，而不影响病人的日常生活。结果发现，在所有自诉腹胀症状的病人中，只有一少部分是在腹胀的时候真正伴有腹围的增大。之后又对这些病人进行内脏敏感性的检查，在病人直肠内放入一个球囊，逐渐加大球囊的压力，直至病人产生感觉和疼痛为止，如果病人产生疼痛所需要的压力较高，那么内脏敏感就比较低，对疼痛耐受能力较强，反之，所需压力低，内脏敏感就比较高，对疼痛的耐受力弱。结果发现，没有腹围增大的病人，大多数是内脏高敏感的，而腹胀同时又腹围增大的病人，内脏敏感性正常或偏低。同时，不伴有腹围增大，内脏敏感性高的病人，抑郁或焦虑评分都较高。
因此可以推测，自诉胀气的病人，可能只有一部分是真正由肠道气体造成的，而很多病人只是一种感觉而已，这一部分病人的症状产生可能更多的和精神心理因素有关。对于真正腹部膨隆的病人，传统的促进肠道动力，改变饮食习惯可能有效，而对于其他病人则未必。事实上，对于很多功能性胃肠道疾病的治疗，已经有研究表明单纯的心理或行为治疗要比传统的依靠药物效果要好。即便是药物有效，也必须是在良好的医患沟通，医生取得患者信任的基础上。有时医生甚至需要和患者仔细探讨当前该病的最新发病机理研究，当然不是用医学术语，而是用患者能够理解的语言。笔者也体会过，有些久治不愈的功能性胃肠病患者，如果就诊病人较少，我时间很充裕的情况下仔细倾听对方都可以缓解病人的症状。这也可以解释很多中医疗法对部分功能性胃肠病患者有效的现象，很多求助于中医的人在就诊之前往往从朋友亲戚那里获得了很多暗示信息，比如家传秘方、心口相传随意渲染的神奇病例等等，加上中医在千百年的经验里积累了很多把握病人心理的经验，最后就是一缸缸色重味浓的中药汤子，偶尔有效也是不值得奇怪的事情。
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星期三, 06月 11th, 2008
高中的时候玩过一个小游戏，找15个纸团，也可以用石子代替，分成三堆，分别有三个、五个、七个。游戏由两个人来做，两人轮流拿纸团，每次只能从一堆纸团里面拿，每次拿取的个数随意，一个可以，把一堆全拿走也可以。最后一个纸团轮到谁拿谁就是输者，也就是说游戏的目的就是让对方拿最后一个纸团。有一次期末考试之前这个游戏很流行，但只流行了几天，考试结束就放假了。假期里面我闲着无聊自己和自己玩这个游戏，慢慢的发现只要掌握了规律，如果是让我先开始，那么我肯定会赢。同时也发现，除了第一轮只能在任意一堆里拿一个有三个选择以外，剩下的游戏里，如果我要赢，则大多只有一种选择。
虽然知道这个规律的过程比较复杂，但要教会别人窍门却很容易，只需要牢记几种组合，然后尽量给对方造成这几种组合就可以稳操胜券，这几种组合分别是
1，1，1；
1，2，3；
1，4，5；
2，4，6；
此外还有的仅剩两堆相同数目，比如4，4；5，5；3，3；2，2；不包括1，1，原因显而易见。
读者自己可以试验一下，如果要保证给对方造成这些组合，自己第一个先拿，并且只拿一个是关键所在，否则对方就会马上给你造成上面的组合。如果对方也知道规律，那么你必输无疑。这样算起来，让对方必输的组合还包括2，5，7；3，4，7和3，5，6。
当然到此为止，这个游戏已经毫无秘密可言，也就毫无玩的价值了。两个都知道规律的人玩毫无乐趣，和不知道规律的玩更没意思。
医学很多时候就像游戏。这个游戏的双方分别是疾病和医生。疾病过去和现在大多是规则的制定者，医生大多时候只能在疾病规定的规则下向疾病挑战。和一个既是裁判员又是选手的对手较量，可想而知会获得什么样的战绩。有的时候甚至医学还没准备好，疾病已经开始宣战了。历史上众多的烈性传染病夺走了成千上万人的生命，即便是今天，一种新型的传染病暴发人类可以采取的措施仍然无非是隔离和对症治疗。
然而像任何游戏一样，疾病这个游戏也有它的规律，医生可能在和疾病的对弈中一场不胜，但作为医学，如果输一场和输一百场没有任何收获，这种医学就再没有存在的必要了。掌握了规律，医学就有战胜疾病的可能，至少不至于被对方剃光头，输得不至于那么惨。对病毒的了解虽然还不能让我们发展出特效的抗病毒药物，但是已经知道病毒的传播途径，因此尽管对已感染者可能无能为力，至少可以让未感染者尽量少感染甚至不感染。
人类意识的主观能动性还决定了：人类不仅仅是认识规律，根据规律采取措施使自己的利益最大化，人类还可以通过自身的努力改变规则，让疾病变得被动。在医学发展史上，这样改变规则的事情太多了：比如输血术、器官移植术、影像检查手段，当然还包括各种各样的药物。当然，比起仍然是由疾病担任规则制定者的游戏来，我们目前能够掌握主动的要少得多。
医学与这个游戏的相似之处还在于，一旦了解了制胜的规律，就可以批量复制给其他人。后来学习的人甚至可以不用再去了解当初发现规律的复杂过程，只需要记住那几种简单的数字组合就可以了。就像任何一个医生面对大出血的病人都知道第一步是先止血，同时尽快的扩容，而无需再回头复习失血性休克的病理生理。
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星期日, 05月 4th, 2008
当医生要和病人面对面交流以获取病人的详细病史，在这个交流过程中要仔细解读病人的语言含义。患者的任何表述都不应该忽视，但并不是患者说什么我们就相信什么。比如在消化门诊，遇到患者说的第一句话最多的就是“我胃疼”。如果对面的医生真的就在病历本上写上“胃痛**天”的话，那么建议病人再找个其他医生看一下，因为显然这位医生的基本功太差。病人所说的“胃”疼只是他的主观感觉，大约是上腹部正中深部的疼痛，有些患者的胃痛描述可能还和进食加重，食欲不振有关。然而这个部位的疼痛未必和胃有关，很可能是一些和胃病没有关系的疾病的表现。
首先“胃疼”未必是胃病。我所经历过的以及他人的经验中，初始症状自诉是胃痛，结果最后诊断和胃病风马牛不相及的太多，如心肌梗死、糖尿病酮症、尿毒症、甲亢、肺心病、胸膜炎、妊娠反应等等；与胃病无关但同属消化系统疾病的有肝病、胆囊疾病、胰腺疾病、食道疾病、阑尾炎等等。可以不夸张地说：你能想到的任何疾病都可以表现为“胃病”。造成这种混乱的原因比较复杂，大致可以归纳为两点：第一、胃属于内脏，支配内脏的感觉神经不同于体表的神经，后者可以精确的感觉到疼痛的部位和程度，而前者则是模糊的，定位不精确。举例说，病人如果说体表那个地方疼痛，可以精确到一根手指，如果结合仔细的感觉功能检查，有经验的神经科医生可以精确到厘米范围。但是如果病人是内脏的疼痛，则很难用一根手指定位，往往是整个手掌，或者用力压迫才能感觉出来。当然也有内脏痛可以在体表精确定位的，往往是在病变比较严重，累及到躯体感觉神经的时候。第二、消化功能受全身其他系统功能的影响很大。比如发热可以影响消化酶的分泌，从而导致食欲下降。糖尿病可以引起自主神经系统病变，使消化道动力失调，急性并发症引起的电解质酸碱平衡紊乱可以严重的影响内环境的稳定，可以表现为严重的消化不良症状，有些甚至误诊为急腹症。心衰可以影响消化道血液的回流，导致消化道粘膜淤血，从而影响消化功能。所有这些改变，在患者的意识中就可以是“胃痛”。
其次，真正的胃病未必表现为“胃痛”。既然其他疾病可以在胃的位置痛，那么真正的胃痛也可以在其它的位置痛。原因既有前面所述的内脏痛定位模糊，还因为胃本身的特点。胃是一个变化非常大的器官，不仅人和人之间相差大，即便是一个个体，胃也是经常处于变化当中。吃饱了的胃比空腹时大好几倍，胃蠕动的时候，它的最下缘可以达到肚脐以下。以前碰到过一个主诉下腹痛的老年人，甚至查体的时候可以在肚脐下方摸到一个固定触痛的肿块，于是初始的大量检查都是围绕下腹部的器官展开的，包括结肠、前列腺、输尿管等，最后发现病人其实是胃癌，因为病人体型属于瘦长型，癌灶又位于胃窦部，原先摸到的肿块居然是癌灶已经侵犯到了腹壁。这是我行医经历中记忆最深刻的几次误诊之一。
所以，如果自我感觉胃痛，尤其是吃了OTC的胃药效果不好的时候，一定要找医生鉴别。医生也不能因为一句“胃痛”就不再做进一步的思考。
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星期二, 04月 29th, 2008
国人受广告影响颇深，谁都知道“西医治标”的下一句是“中医治本”，这也说明了咱们为什么自古就有对对联的习惯。对于大部分人是文盲和半文盲的古代社会来说，把好好的话一定要说成对仗雅韵大概是一个不错的文化传播办法。甚至是现代，大部分老百姓科学素养不高，把自己的观点编成顺口溜的形式是个不错的推销手段。可惜，现在看来，中医根本分不清哪是标哪是本，它的那套所谓的证归根到底还是外部特征的集合，虽然外部特征要转变成脏腑和阴阳五行的专门术语，但是外部特征和内部变化究竟是怎么联系起来的，中医从来没有作出过令人信服的阐释，只知道死记硬背舌苔的颜色和脏腑的关系，还有就是灵机一动的摸脉感觉和疾病的联系，为了能够记住前人毫无系统和逻辑可言的所谓经验，中医使用的方法大概和上面那种编对联的古老营销手段差不多，即便如此，每一代肯定有记错的时候，因为这些所谓的辨证手段和真实的人体病理变化并没有相关性，中医也闹不懂人体真实的病理变化，何止病理的，连正常的也不知道，所以即便记错了也不会被发现。一个连本都不知道是什么的医学，治本从何谈起？
其实，只会治标，或者说对症治疗的医生一点也不少。前不久岳母的颈椎病发作，导致椎基底动脉供血不足，产生头晕、恶心的症状。因为岳母在另一个城市，所以无法亲自登门表示关心，家里人请了当地卫生所的医生上门，颈椎病诊断出来，打了两个吊瓶。后来我知道两种药物，一种是被当成万能静点药的刺五加，另一种居然是甘露醇。 关于第一种药，已经有太多讨论，这里就不多说了。至于甘露醇，我大概可以想象出接诊医生的思路。可能在很久以前这位医生实习的时候，经常见到神经科的医生使用甘露醇，尤其是对于由中枢原因引起的恶心呕吐的时候。现在我岳母也是出现恶心呕吐的情况，也是由于中枢的原因，那自然是该用甘露醇。但是他可能记不起，或者从来没有学会，或者忘记了，甘露醇的使用成熟的只有两个目的：脱水和利尿。对于颅内高压的病人，使用脱水剂可以减轻颅内高压，缓解相应的症状。而颈椎病的症状，很简单很基本的是由于颈椎骨质增生等原因压迫椎基底动脉，导致控制平衡调节等功能的中枢缺血，从而产生眩晕、恶心的症状。两者是不一样的。为了不冤枉这位医生，我又特意检索了一下甘露醇和颈椎病的相关文献，倒确实有相关的报道，但仅限于颈椎病有神经根症状，也就是有手足麻木、疼痛、感觉异常的症状，而岳母明确表示没有这些感觉，况且这些文章只是非常初步的研究，几乎很少有做对照的。我相信作为基层卫生所的医疗人员，可能很少有机会看到这些地方发行的期刊。此外，最著名的医学文献数据库pubmed上甘露醇和颈椎病的相关文献一个也没有。
这是一个比较典型的例子，其实现实中庸医的行为大致如此，他们只会对症治疗。好一些的还会先知道诊断，然后照着书上的治疗或者以前的经验去选药。差一些的就只知道那种症状该吃哪种药，比较有中国特色的是很多庸医和老百姓还知道“上火”和“肾虚”改吃什么样的药。但有一点是好一点的庸医和差一点的庸医所共享的，那就是不会从疾病的病因和发病机制，病理生理去考虑病人的病情，给出个体化的治疗，更不会上升到预防疾病的高度。像上文中那位医生一样还会做一点简单的联想已经在庸医中是不错的了。从现代医学的角度来讲，中医全部都是庸医，因为中医也只是通过病人外部的表现和医生自己的感觉来确定治疗方式，也从来不会预防某种疾病。中国人的养生观念纷繁复杂，今天可以借鉴的虽然有，但是因为没有科学的阐释，永远无法成为一种医疗原则固定下来，也无法让病人认真遵守。
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星期日, 04月 27th, 2008
肝硬化是消化内科的常见病，占消化内科住院病人的很大一部分。在中国，肝硬化的主要治疗手段还是药物。但要明确的是，消化科治疗肝硬化的主要目标是各种各样的并发症，其中最主要的并发症是上消化道出血、肝性脑病、腹水、电解质酸碱平衡紊乱等。说是治疗，其实叫抢救更加合适，因为对于失代偿的肝硬化病人，这些并发症都有可能在短时间内夺取患者的生命，即便度过并发症的危险期，肝硬化病人大多数寿命也不会太长，偶尔有肝硬化病人从诊断到死亡二十年以上的，我也见过几个，但这些病人的肝硬化诊断往往存在疑问。肝硬化病人就像走在一个终点已知，坎坷不平的小路上，有些人能够走完这不算长的路程，有些则不小心摔倒在坑坑洼洼里就再也起不来了。内科医生，或者说各种针对肝硬化并发症药物和介入手段，只不过是帮助病人从坑坑洼洼里爬出来，或者尽量避开崎岖不平的地方。能够将终点设置到和正常人相仿，目前可能只有肝移植一种方法。
尽管如此，当一个肝硬化病人来就诊时，我们仍然要给他用“治疗”肝硬化的药物。尤其是中国，所谓治疗肝硬化的药物更是五花八门。大体可以分为这么几类：
第一类、抗病毒药物。因为中国人的肝硬化大多是乙型肝炎后肝硬化，所以抗病毒治疗主要是针对乙型肝炎病毒。因为中国的乙型肝炎病人大多分给感染科或者肝病科治疗，作为消化科医师很少接触乙型肝炎病毒的治疗问题。这方面也没有多少经验。除了干扰素以外，目前有很多核苷类似物。干扰素在中外指南上都不能用于肝硬化的病人。所以肝硬化病人使用的抗病毒药物绝大多数是核苷类似物，比如拉米夫定、恩替卡韦、阿德福韦等等。由于这些药物上市比较新，临床使用还不到十年时间，最早的拉米夫定在中国批准上市是1999年，尽管国内外多数临床试验报告都支持他们的应用，但不要忘了这些临床试验都是由厂家赞助的。笔者倒是确实见到过服用拉米夫定效果显著的，但从来没有亲自做过大样本的随机对照试验。并且这些药物的耐药问题，服用疗程问题都没有定论。最重要的一点，抗病毒药物只能减缓肝脏的破坏，却无法逆转肝硬化。有两个例子可以帮助人们理解这一点，一个是我经常给病人举的疤痕的例子，皮肤上小的伤痕可以完全消失，但如果严重的伤痕，所形成的疤痕是不可能消散的。还有一个是一位老主任对病人作的解释：如果是一个略微缺水的苹果，你赶紧采取点措施可能还有得救，如果是一个已经风干了的苹果，任何方法都不可能使其复原了。
第二类、属于治疗肝硬化并发症的药物，按照我的理解属于急救药物。比如帮助肝硬化患者腹水减少的利尿剂、治疗上消化道出血的血管收缩药、治疗肝性脑病的药物等等。这些药物有便宜的，也有昂贵的，有用了很长时间的，也有刚刚才开始推广的。只要严格掌握适应症，使用药物减轻腹水，治疗急性上消化道出血是安全有效的。当然不可能所有患者都有效，比如有的患者腹水即使将利尿剂用到最大量，多种利尿剂联合应用也没用，这种称之为难治性腹水的治疗相当困难，其中有一部分患者是因为肝硬化病人伴随的功能性肾衰，是由于肝硬化病人多种血管活性因子和血流动力学紊乱造成的肾功能不全。至于最常见的也是最惊心动魄的上消化道出血，药物治疗有便宜的也有昂贵的。经典的就是垂体后叶素，非常便宜，哪怕是自费的穷人也能够用得起，效果也是显著的，但是偶尔有一些缺点，因为这种药物是通过作用于血管使血管收缩从而起到止血的效果，但是由于特异性较差，不仅作用于医生希望它发挥作用的胃肠道血管，同时还作用于外周和心脏的血管，因此有冠心病或者潜在冠心病的病人，使用它有可能诱发心肌梗死。不仅如此，它还能够促进胃肠道的蠕动，所以有相当多的病人使用时会不停的排泄稀便，同时伴有腹痛，比较痛苦。最后一点垂体后叶素的剂量调整相当麻烦，需要慢慢加量和慢慢减量，因为治疗消化道出血的垂体后叶素在点滴中浓度比较高，每分钟的入量又相对较低，即所谓“高浓度、低剂量”，每次调整剂量时护士或医生都要盯着液体的低速，数着秒表来调整。目前国内外很多医院大部分采用生长抑素及其类似物治疗肝硬化病人门脉高压造成的上消化道出血。它的作用机理也是通过收缩内脏血管，抑制胃肠道蠕动起到止血的效果，但是相对垂体后叶素作用部位特异，所以副作用比较少。
这里要提一下白蛋白的应用。以往以及现在很多医生认为低白蛋白血症和门脉高压是肝硬化腹水的两个主要原因，所以对于严重低蛋白血症的腹水病人，应用利尿剂的同时积极补充白蛋白被认为是一种常规的治疗手段。但是近些年来的研究认为，这种说法并没有确凿的证据。由于白蛋白价格较贵，并且属于从人体血液中提取出来的东西，再加上中国人的进补文化，白蛋白一度被认为是大补的东西，笔者甚至遇到过某领导干部自觉身体较虚，托关系伪造低蛋白化验单补上一瓶白蛋白的怪事。甚至某些医生也认为白蛋白是所谓的大补之药。其实白蛋白的主要作用是保持体内的胶体渗透压，以调节血管内外的液体平衡，在他的主要生理作用中，没有所谓的营养价值。肝硬化病人由于肝脏合成能力下降，很多伴有低蛋白血症。所以对肝硬化病人，尤其是伴有腹水者，补充白蛋白一直是教科书上的经典内容。但在2006年发表在国际著名胃肠病学杂志《Gut》上的肝硬化腹水治疗指南上，只字未提白蛋白的应用，对于肝硬化的腹水形成机制，也主要是两条：门脉高压和水钠潴留。第七版以前的《内科学》一直是门脉高压和低蛋白血症，第七版改为胶体渗透压下降，但主要意思还是低蛋白血症。也许这还是一个处于争议之中的问题。然而想要国内医生改变肝硬化腹水补充白蛋白的惯性思维，这不仅仅是一个专业知识的问题，恐怕还有国内医学伦理的考量。如何说服反复就诊、久病成医的病人，大多数人都在用，他也曾经经常用的昂贵的白蛋白居然可能无效，这对患者和病人都是很难接受的。恐怕连教科书的编写者也感到为难。
第三类、众多所谓保肝和抗肝纤维化的药物。不管是中国医院住院的常规静脉用药，还是门诊的口服药，所谓的保肝药都是用量和花费巨大一种药物。医生每天都在开，病人每天都在吃，谁都没有觉得有什么问题。甚至病人会主动向医生提出能否给加点保肝药。这其中有所谓的西药，有中草药和中成药，有很便宜的普通甲类药，有略微贵一些的医保乙类药，还有不少非常昂贵的自费药。不管是哪类药，有一点是明确的，至今没有一种是经过了严格的随机对照双盲检验证明确实有效的。有些稍微严格的试验发现这些所谓的保肝药至少对肝硬化病人延长生存期没有帮助。国内倒是有不少宣称某种保肝药有效的论文发表，但这些论文的作者很多就是他们宣布有效的药物的研发和生产者，或者是受研发和生产者的资助进行所谓的研究。仔细阅读这些论文，发现很多根本没有遵循随机对照的原则，试验组和对照组的病情没有可比性（大部分情况下试验组的病情要轻一些，这样自然治疗效果似乎要好于对照组），观察的指标要么是患者的主观感受，要么是特异性、敏感性以及重复性均不好的检验指标。很少有国际公认的价值较高的生存期，死亡率，致残率，病理变化等指标的观察。尤其是有些中医专业期刊上的文章，经常稀里糊涂的就出来一个治愈率，大概中医对治愈这个医学术语有自己的解释。我就曾经在网上碰到过一个暗示自己比西医高明的中医，他对治愈的理解就是患者自己感觉好了。所谓的抗纤维化药物也基本上仍属于捕风捉影的阶段，目前很多所谓抗纤维化治疗的观察指标是血清中的纤维蛋白代谢相关的分子，这些分子的血清浓度和实际肝纤维化的相关性，还不能得到证实，拿还不确切的指标来评价疗效，有点星际迷航的感觉。
以上是我的一点粗浅认识，总的来说，除了急救应付肝硬化病人突发的威胁生命的情况，和风险较高的器官移植，我们对肝硬化的治疗措施还是很有限。虽然药物很多，但我上学的时候有位主任医师的话很能概括这种现象：“西医对有把握的疾病，治疗方法就那么几种，并且走到哪儿基本上也没什么变化。但是对于难治的疾病，药物玄了去了。”但就是再多再玄，不从病因和发病机制上获得突破，难治的疾病依然是难治。
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星期三, 04月 16th, 2008
谁都知道乙肝是个大问题，不仅是对于个人还是咱们国家，幸好现代医学虽然不能根治乙肝病人，但已经发现了降低乙肝感染机率的方法，可以有效地阻断血源性传播和母婴传播，只要严格的按照既定政策做下去，乙肝感染率显著下降是很有希望的。但是笔者却有另外一个担心，要让大家明白这个担心，先说说我自己行医中的一个经历。
我最早是从2002年开始正式接触临床工作，肝硬化是我这个专业的常见病，那个时候绝大多数为肝炎后肝硬化（几乎全部是乙肝）。真正的酒精性肝硬化还不是很常见，有也多是合并有乙肝。到了2007年，感觉纯粹的酒精性肝硬化（无肝炎病史，长期大量饮酒）已经能够达到病房所有肝硬化病人的一半左右，单纯2007年我亲眼所见的死亡的两个肝硬化就是酒精性的。一个有五十多岁，另外一个则还不到四十岁；前者死于肝昏迷，后者死于上消化道大出血。
酒精性肝硬化的病因比较公认的就是长期大量饮酒，国外认为每天160g（指纯酒精含量，如果按40度白酒计算，大约是每天8两酒），持续20年平均就可以发生酒精性肝硬化，咱们国家还没有做过类似的统计，但是已经有报道证实西方人对酒精的代谢能力要强于亚洲人，以此推测，中国人平均发展成肝硬化的饮酒量应该是低于这个水平。我所遇到的酒精肝硬化病人，饮酒的量和时间几乎都是在这个水平之上的，有一个病人是从20岁左右开始从来都是以酒代水。按照这个水平保守估计，当前的肝硬化患者应该是从十到二十年之前开始发展，最早应该是从上世纪八十年代开始，在此之前因为物质水平的原因，即便有人想喝酒，也未必能够管够喝。而从上世纪八十年代到现在，饮酒甚至酗酒的人群不可能减少，只可能是增加的。在大部分饮酒者不能够充分认识饮酒危害，或者认识到，但迫于生计和文化压力无法解脱的前提下，笔者预测酒精性肝硬化的发病率还会继续攀升。一些流行病学调查的结果也支持这个预测，2001年召开的全国脂肪肝与酒精性肝病研讨会估计当时的酒精性肝病发病率要比上世纪八十年代提高了30倍。
前面已经说过，尽管酒精性肝硬化的发病机制还没有完全阐明，但长期大量饮酒是公认的病因，没有饮酒，就没有酒精性肝硬化。也就是说这是一个可以预防的疾病，预防的措施很简单，那就是不饮酒或者少饮酒。只可惜对于酒精危害的宣传，比吸烟危害的宣传远远不够，尽管后者目前来说也是远远不够。酒精性疾病的危害还不仅仅导致器官以致全身功能的损伤，还有很多不良的社会和文化影响。很多酒精性肝硬化病人都有酒瘾，戒断的难度，以及对人格的破坏大概不低于毒瘾，不仅给家人带来精神上的痛苦，也给治疗带来很大麻烦。此外，醉酒之后的罪恶感降低，也促生不道德和犯罪行为。一个平时道貌岸然的人，醉酒之后就可能当街小便。
对酒精性肝病的预防大概需要多方面的努力，比如对旧的不良酒文化的改造，官场和商场，或者官商场酒文化的逐渐退场，大众媒体的宣传，青少年教育等等。咱们的部长和委员们如果肯把力挺中医治未病，或者要求小学生学京剧、学儒教、学中医的精力拿出一点来放到这上面，对老百姓所作的贡献会更大。
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星期一, 04月 14th, 2008
自古以来有个根深蒂固的印象，那就是粗茶淡饭的人容易长寿，吃素的长寿老和尚、深山里只吃野菜70岁高龄也健步如飞的老人是脍炙人口的传说。同时，我们的老祖宗通过长时间的观察也发现瘦的人比较容易长寿，从而提出控制饮食入量和适量运动的养生之道。其实绝对的粗茶淡饭是不可能长寿的，因为很多人体必需的营养元素只存在于动物体内，或者在植物内有但含量极低，无法满足正常的生理需要。此外，很多重要维生素的吸收，比如维生素A、D、E、K的吸收必须借助于脂肪的携带，而这几种维生素缺了那样人也活不长。所以大学的时候《卫生学》的老师就告诉我们，真正吃素的老和尚没几个长寿的，大多只活到50来岁，长寿的老和尚没有一个不偷着吃肉的。这一点从吴敬梓的《儒林外史》对僧人的讽刺中可以得到印证。
现代人大多不会再发生过去那种重度的营养不良了，对于多数人来说，吃饱已经不是什么梦想，均衡营养也是大多数人有能力做到的，甚至很多人开始出现营养过剩的现象，由此带来很多代谢相关性的疾病，比如糖尿病、高血脂，以及由此引发的心脑血管疾病。这里面存在一个误区，认为糖尿病和高血脂是由于好东西吃多了造成的，是富贵病，只吃粗茶淡饭就不会发生，实际上并非如此，粗茶淡饭吃多了也可以发生糖尿病。有一个现象需要警惕，目前对糖尿病的高发人群主要集中在城市人群中，尤其是经济条件较好，社会地位较高，经常应酬，而又缺少运动的中青年男性。但是笔者发现，在农村，最不被大家重视的家庭妇女糖尿病似乎有增加的趋势。如今大多数农村温饱问题已经不成问题，如果愿意，每顿吃馒头都吃到吃不下去是完全可以实现的。而北方农村的饮食习惯大多是以面食为主，蔬菜肉类只是作为下饭功能，我一直到上大学的吃饭习惯都是买好几个馒头，只买一份菜。现在农村也是如此，一家人守着一大盆馒头一盘菜吃饭是很常见的。尤其是家庭妇女，“传统美德”要求她们最后一个吃饱，又最少吃菜。本来女性代谢率就偏低，加上大量的白面馒头，于是白面馒头的主要营养素：碳水化合物，进入体内转换成葡萄糖，致使血糖越来越高。
其实一次两次的过饱饮食不会造成糖尿病，但有可能发生尿糖，也就是说尿糖加号，不仅是饱食，剧烈运动、情绪激动都可以发生尿糖。平时尿中检测不到葡萄糖是因为肾对葡萄糖的排出有一个范围，超过这个范围的最高值就有可能在尿里检测到葡萄糖。正因为如此，现在已经基本上不再用尿糖来诊断糖尿病了，其实很多糖尿病肾病终末期尿毒症的病人根本就没尿，有尿也未必能够检测到葡萄糖，但这些病人又确确实实是糖尿病病人。但总体来说，一般人发生尿糖的可能性不大，因为人体对血糖水平的调控有一套精密的调节机制。食物中的碳水化合物被消化系统加工为葡萄糖后，除了一部分立即运往身体各个部分提供能量，多余的一部分会像编蒜一样在肝脏里穿成串，这些葡萄糖分子也像蒜头一样首尾相连，牢固的结在一起，甚至比编蒜还复杂，因为除了长长的蒜辫子，有时候还会在主辫子上编出分支来。这些蒜辫子可以长期保存，也可以在需要的时候提取出来，比如饥饿和进行重体力活动时，在一个一个解下来，这种蒜辫子一样的东西就叫做糖原。体内储存糖原的地方主要有两个：肝脏和肌肉，肝脏里的叫肝糖原，肌肉里的叫肌糖原，但是肌肉里的糖原只供肌肉自己用，而肝脏的糖原则负责全身的能量供应。编蒜还是解蒜，则由体内的两种激素来管理，其中之一就是胰岛素，而胰岛素是负责编蒜的。
其实胰岛素的职责要比这复杂的多，因为肝糖原的储存毕竟有限，一个正常人连续有氧活动半个多小时，或者饥饿一两天肝糖原就会耗尽，这也是为什么肝脏功能不全的人容易发生低血糖的原因之一。还有很多的葡萄糖被转换成脂肪的形式储存在身体的各个部位。从碳水化合物到脂肪，或者理解的粗略一些，从大米馒头到肥肉，似乎难以理解，按照一般人的理解，似乎只有吃肥肉才长肥肉。其实从脂肪和葡萄糖的分子构成上，两者都是碳、氢、氧三种元素组成的，而且构成脂肪的两个主要基团：甘油醇和脂肪酸都可以由葡萄糖经过一系列复杂的生物化学反应转变而来。如果一个人每天吃的碳水化合物，包括所谓的淡饭超过了每天的消耗量，又超过了糖原仓库的储存量，那么过多的部分就会变成脂肪储存起来。人也就慢慢发胖。为了完成这些转化和储存的过程，机体需要派出更多的胰岛素进行现场督促，如果派出的胰岛素不够用，那些葡萄糖就会闲置在血液内，导致血糖升高。
但是还有一个问题，那就是很多糖尿病的病人胰岛素水平并不低，甚至还很高，但是血糖水平依然很高，有些即便加入外源性的胰岛素仍然起不到降低血糖的作用，这就是胰岛素抵抗。胰岛素抵抗的具体机制还不是太清楚，有可能是外周组织对胰岛素失去敏感。就古代的帝王派出的钦差大臣刚开始还能让地方言听计从，但如果派出的钦差大臣过多，同时下面的机构臃肿、人浮于事，钦差大臣来了尽管也是必恭毕敬，迎来送往，但总也不干实事。
总的来说，粗茶饭饭吃多了也是可以得糖尿病的，最好的办法还是根据自己的活动情况定量饮食，均衡饮食。
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星期六, 04月 12th, 2008
很多教科书在谈到高血压、糖尿病、心脑血管病这类慢性非感染性疾病的流行病学和病因时经常会用一种说法：随着中国人生活和饮食习惯的西方化，××疾病在国内的发病率逐年提高。估计这种说法还会继续下去，甚至偶尔会成为愤老发泄被害妄想的证据之一。但是仔细想一想，这种说法存在很大的问题。
我觉得要探讨这个问题，首先要搞清楚上述那些常见病多发病的病因中，与生活和饮食习惯相关的究竟是什么？以占死亡原因主要地位的心脑血管疾病为例，第七版内科学中所列举的危险因素与以前的大致相同，五个主要危险因素是年龄和性别、血脂异常、高血压、吸烟、糖尿病和糖耐量异常，其他危险因素也有五个：分别是肥胖、体力活动少、西方的饮食习惯、遗传因素、性格心理因素，新加的还有四个危险因素与本文探讨内容无关，暂不列出。这里面提到的西方饮食习惯详细的解释是：常进食高热量、含较多动物脂肪、胆固醇、糖和盐的食物者。但是仔细分析一下，其实这几个所谓的西方饮食习惯与其他的危险因素都存在重叠，比如进食高热量和较多动物脂肪、胆固醇导致血脂异常和糖耐量异常，以及肥胖，食用较多食盐可以增加高血压的风险。这样的危险因素列表其实就像把泥土折算成多少斤小豆，然后与小麦列在一起一样不伦不类。
其次，我们还要看一看这些饮食习惯究竟是不是西方所原有，而中国没有的。再论述这个之前，先讲讲今天我参加一个学术会议所听到的。讲课者为北京一家知名医院的消化科主任，提到关于病理性肥胖治疗方法时谈到中国所独有的针灸减肥，这位有中医背景的主任表示自己曾经亲身试过，没有任何效果，并且告诉我们：中医自古就没有减肥的治疗，因为中国人古代大部分是吃不饱的。说到这里我想提醒大家看一看清末流传下来的一些老照片，可以发现照片上的中国人如果放到现在，大多可以被诊断为营养不良，即便是慈禧太后身边的一些宫女，应该是生活条件最优越的一些人，也是一副无精打采、面黄肌瘦的样子。再结合上面所说的西方饮食习惯中的几个要素：热量、动物脂肪、胆固醇、糖和盐，哪一个在古代中国不是老百姓所天天企盼的。不要说高热量，恐怕很多古代老百姓连足够的热量都达不到，动物脂肪和胆固醇存在于哪些食物内，有兴趣的可以查一查，但我敢保证肯定是普通老百姓想吃也吃不到，富贵人家也是用来招待客人的食物。对于一些有充足条件大鱼大肉的家庭，比如皇室成员，则心脑血管发病率一点也不低，阎崇年讲清朝皇帝死亡之谜的时候谈到过，有兴趣的可以再去复习。那个时候的太医是不会扯什么西方饮食习惯的。还有糖，大概是古代的高级儿童礼物，就算是到了近代中国，三四十年前的城市孩子也只有在过年的时候才能得到几块。至于盐，我倒想问问咱们中国的著名菜系有几个不是咸的，《关中刀客》里傅彪就说：“好厨子一把盐。”就连老百姓家平时吃不到什么好菜，也要每天都吃点咸菜，这怎么就成了西方饮食习惯？我们现在有足够热量和动物脂肪、胆固醇和糖摄入，甚至很多人开始超标，到底有多少人是在学习西方人饮食习惯？难道吃不饱、营养不良才是中国饮食习惯？有人可能要举洋快餐的例子，关于洋快餐导致肥胖和疾病的报道，国外和国内都有不少说法，但是洋快餐究竟和中国人的疾病有多少关系，还没有人做过深入细致的调查。但是我有一个疑问，中国现有的心脑血管病人大多集中于中老年人这一部分，尤其是男性病人，这些人究竟有多少经常吃洋快餐呢？我的感觉，很少，原因很容易理解。
希望新版教科书的编者再版时能够考虑修改一下这个并不严谨的说法。
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星期一, 01月 7th, 2008
不管什么样的科学研究，最终都要有统计学数据。这是连骗子都懂的道理，否则也不会有广告中的98%以上的治愈率的说法，且不论真假。甚至在一些高级骗子那里，对于统计的理解还不算低呢。比如轮子们反驳官方媒体的一个手法是伪造轮子里面自杀率并不比整体自杀更高的数据，以说明个案说明不了问题。由此我不由慨叹个案在骗子手里真是个神奇的东西，说明自己英明神武的时候全是用个案，谁跟他说统计他和谁急，在为自己开脱的时候又求助于统计学否定个案。
实际上，任何人做任何事情都离不开统计学。不信的话我可以打个比方，比如上街买东西，有人喜欢去超市，有人喜欢逛地摊，细究起来的话都有自己的统计学考量。喜欢去超市的人更多从时间成本上考虑，喜欢逛地摊的人更多从价格角度考虑。医学实践更加离不开统计学，其中一个最基本的观点在于任何医疗实践都没有百分之百相同的结果，中医，即便是中医粉丝大概也承认这一点吧，我想骗子在撒谎的时候都不敢说百分之百，顶多吹到百分之九十以上，中医粉丝不能不如骗子，尽管有些中医粉丝本身就是骗子。骗子所说的有效率百分之多少，这虽然可信性不高，但也算是一个最简单的统计学。
我们先从这个最简单的统计学说起，其实说简单也不简单。首先这个所谓的有效率的统计是基于多大的样本，也就是病例数。一般来说样本越大结果越可信，这是连骗子都知道的道理，所以骗子普遍的会说这是基于上千甚至上万的病例结果，张口就说数十万的也有，让人怀疑这些骗子的下颌关节是做过融合术的，不怕狮子大开口导致下颌脱臼。为什么要大样本呢？举个最简单的例子，一个治疗方法仅仅治疗过一个病人，结果成功了，这样算起来有效率就是百分之百。天下的统计学没有这么算的！我在以前写过一篇《危险的百分之五十》的科普文章，专门论述过这种现象。中心意思有一点，对于某些偶然性的事情，只要结果不能超过百分之五十都可以被认为无效。比如猜硬币，每次都猜同一面，猜的次数越多与百分之五十越接近。这个推论也可以放到中医把脉判断胎儿性别上，将来如果有人真要做类似的实验，准确率必须远远高于百分之五十才算数。如果只猜一次，或者次数越少，结果就越接近百分之百或者零。这样的结果对谁都不公平。如果接近百分之百，骗子会认为很公平，但对我们不公平，如果接近零，不用统计学，骗子自己就要叫喊不公平了。
以上所说的有效率只是统计学中描述性统计的一种，还只是很低级的一种统计学方法。统计学最常用的是比较。还以骗子所说的有效率来举例，是不是真的在比较大的样本中证实了有效率百分之九十就可以了？不行！必须要有比较，比较的对象有多种，比如阴性对照，也就是和不接受治疗，或者仅仅接受没有任何特殊药理作用的安慰剂治疗有无差别，还有就是常规治疗的对照。和阴性对照相比，如果有效则说明真的有效；和常规治疗相比更优越则有替代常规治疗的价值，即便相同也有替代价值。这就涉及具体疾病的诊疗问题。比如感冒，就算你的有效率是百分之百都没有意义，因为大部分感冒不用任何药物都可以自愈。对于某些偶然性很高的不适症状，比如更年期妇女的烦闷、血压轻度增高，某些人饮酒之后的腹胀不适等等，则需要安慰剂对照，因为很多症状使用安慰剂也有效。所有骗子和很多中医自己安排的实验是没有对照的。他们的统计学数据很多在这一步就失去了意义。除了对照还有一个很重要的随机原则，因为病例的入选是由实验者自己决定的，这就给造假提供了便利。中医宣称的对SARS的治疗就面临这样一个问题，比如中医宣称使用中西医结合治疗的患者生存率和后遗症情况显著好于单纯西医治疗，但是始终没有人强调这里面是否存在病例的偏移。也就是说使用中西医结合治疗的患者病情和单纯西医治疗的病情是否有可比性。因为SARS病人的病情是有差异的。有些人就像普通肺炎，有些人则爆发重度呼吸衰竭。根据常识，这种治疗选择上的病例偏移是完全可能存在的，重度病人连自主呼吸都不能维持，还怎么去喝你的中药汤子？所以一般的临床试验都要强调病例入选的随机原则，或者专门对病人的可比性进行分析，但是中医药治疗SARS的宣传上，我没有看到类似的声明。是中医不懂随机原则还是事实上确实存在病例偏移，就不得而知了。
也不是任何的临床试验都需要对照，对一些有确凿定论的疾病，比如有相当大的流行病学人群调查的疾病，也可以不设对照组，直接和现有的权威数据进行比较。这其实还是有对照，只是把样本对照改成了和所谓的总体样本比较。对于某些大家公认的绝症，比如晚期癌症、艾滋病病人以及狂犬病发病者等百分之百死亡的情况，治愈一例都是有意义的。但是这里有涉及到一个标准的问题，尤其是针对治愈晚期癌症、艾滋病这种非常有爆炸性新闻价值的情况，证据就要更加确凿。首先是确诊的问题，必须能够提供患者确实是晚期癌症或者艾滋病的确诊依据。比如癌症，很多病人除了临床表现以外，再加上影像学证据就可以临床诊断，但是临床诊断还不算确诊，要确诊必须有病理诊断。艾滋病相对简单一些，但至少也要有HIV抗体和病毒定量。其次是治愈或者有效的标准，有很多中医的所谓科研文章，把食欲增加，疼痛减轻以及黄疸暂时性消退都当成有效或者治愈的标准，这显然是掩耳盗铃自欺欺人。我就曾经碰到过一个诊断为胰头癌的病人家属某天突然找到我，说病人突然黄疸消退了，疼痛也减轻了许多。问我是不是可能误诊了。我告诉他：“胰头癌病人有时候伴随癌灶突然部分坏死脱落，对胆总管的阻塞下降，可以出现暂时性的黄疸消退。”结果也确实如此。很多骗子都宣称可以治愈任何阶段任何种类的癌症，但往往连癌症是什么都搞不清楚，又何从提供可信的确诊和治愈标准呢？中医对很多疑难杂症的疗效问题也面临这样的难题。一方面，中医宣称可以治愈现代医学很多无法治愈的疾病，反过来又说不可以以现代医学的确诊和治愈标准来评价，既然如此又何必用现代医学的疾病名称来宣传呢？你应该说自己可以治愈中医的什么“证”，而不要说可以治愈现代医学的“病”呢？
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